《巴中市職工醫(yī)療保險實施辦法》政策解讀

一、修訂背景

《巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā) 〔2017〕73 號）有效期已滿?，F(xiàn)行法律法規(guī)和中央、省有關(guān)文件對醫(yī)保政策進行了調(diào)整，原文件相關(guān)內(nèi)容已不適應當前醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫(yī)保工作需要。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神，對職工醫(yī)療保險政策進行了修訂，新修訂的《巴中市職工醫(yī)療保險實施辦法》與國家法律法規(guī)規(guī)章和《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》等中央、省有關(guān)政策文件相適應，遵循客觀規(guī)律，公平適度保障職工醫(yī)療保障權(quán)益。        

二、基本原則

巴中市職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，應當遵循以下原則：（一）堅持以人民健康為中心，應保盡保、保障基本；（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確?；鸢踩沙掷m(xù)；（四）堅持權(quán)利義務對等，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

三、主要內(nèi)容

《巴中市職工醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）共

十章五十九條，主要包括總則、基本醫(yī)療保險費的征繳、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶、基本醫(yī)療保險待遇、公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助、經(jīng)辦服務和費用結(jié)算、基金管理和監(jiān)督、附則等九個方面內(nèi)容。

第一章 總則。主要對《實施辦法》制定依據(jù)、遵循原則、職工保險類型、參保范圍、部門職能職責等進行了明確。

第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳。對職工醫(yī)保籌資方式、籌資標準、繳費年限、不足年限補繳方式等進行了明確。

第三章 基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。主要對居民醫(yī)保和職工醫(yī)保相互轉(zhuǎn)接、職工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)接、退役軍人轉(zhuǎn)接、未按時足額繳費處理等內(nèi)容進行了明確。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶。主要對基金組成、個人賬戶劃撥、使用范圍、終止結(jié)算等內(nèi)容進行了明確。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇。主要對待遇享受時間、基金支付范圍、待遇支付標準、生育保險待遇、門診慢特病待遇、急診等特殊情況待遇、基本醫(yī)保最高支付限額、不予支付范圍等內(nèi)容進行了明確。

第六章 公務員醫(yī)療補助。主要對公務員醫(yī)療補助資金來源、公務員醫(yī)療補助對象范圍、公務員醫(yī)療補助資金籌集標準、公務員醫(yī)療補助待遇等進行了明確。

第七章 職工大額醫(yī)療費用補助。主要對職工大額醫(yī)療費用補助參保范圍、職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準、待遇標準、承辦方式等內(nèi)容進行了明確。

第八章 經(jīng)辦服務和費用結(jié)算。主要對定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議方式、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、就醫(yī)結(jié)算、異地就醫(yī)結(jié)算時限等內(nèi)容進行了明確。

第九章 基金管理和監(jiān)督。主要對職工醫(yī)?；饘嵭蓄A算管理及納入市財政專戶統(tǒng)一管理、基金監(jiān)督等制度進行了明確。

第十章 附則。一是明確老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫(yī)療保障按相關(guān)政策規(guī)定；二是明確本辦法實施期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。三是明確實施時間。

四、征求意見情況

《實施辦法》通過書面函件、網(wǎng)站征集、座談會、合法性審查、公平競爭審查、社會穩(wěn)定風險評估等形式廣泛征求了市、縣（區(qū)）有關(guān)單位（部門）和部分人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)及參保代表等社會各界的意見。共收到建議意見23條，采納18條，未采納意見與相關(guān)單位和個人進行了充分溝通。

五、主要修訂內(nèi)容

（一）調(diào)整主管部門。由于國家機構(gòu)改革職能調(diào)整，將醫(yī)保的主管部門由人力資源社會保障部門調(diào)整為醫(yī)療保障部門。

（二）調(diào)整征收部門。根據(jù)機構(gòu)職能調(diào)整，職工醫(yī)療保險費征收由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整為稅務部門。

（三）增加生育保險。 根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4 號）規(guī)定，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，增加生育保險征繳及待遇，按巴中市醫(yī)療保障局等5部門出臺的《關(guān)于全面推進生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施的通知》（巴醫(yī)保發(fā)〔2019〕58號）文件執(zhí)行。

（四）明確繳納基數(shù)。根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步明確職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的計算口徑的通知》（川醫(yī)保辦〔2019〕24號），明確職工基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基準，結(jié)合巴中市社會經(jīng)濟水平合理確定，由市醫(yī)保局確定并公布。巴中市2021年度職工基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為5185.00元/月。

（五）調(diào)整最低繳費年限計算方式。依據(jù)《社會保險法》規(guī)定，參保人員最低繳費年限累計計算，不得低于20年。

（六）調(diào)整不足年限繳費方式。參保人員繳費年限未達到本辦法規(guī)定最低繳費年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：（一）參保時一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，達到法定退休年齡后享受基本醫(yī)療保險退休待遇；（二）辦理退休手續(xù)時（靈活就業(yè)人員已達到法定退休年齡），一次性補繳不足年限基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險退休待遇；（三）辦理退休手續(xù)時（靈活就業(yè)人員已達到法定退休年齡），繼續(xù)繳納至最低繳費年限或申請終止其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。由參保人選擇不足年限的繳費方式，體現(xiàn)以人民為中心的思想。

（七）明確轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定。其一，明確參保人因就業(yè)等個人狀態(tài)變化可以相互轉(zhuǎn)接參保關(guān)系，參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇；中斷繳費時間超過3個月的，待遇享受等待期為6個月。其二，明確參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人賬戶，繳費年限累計計算。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含3個月）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)移手續(xù)，繳費當月即可享受待遇。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。其三，根據(jù)《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號）“達到法定退休年齡時，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限按照各地規(guī)定執(zhí)行”規(guī)定，明確從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費不低于20年且在本市的實際繳費年限不低于10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受本市基本醫(yī)療保險退休待遇。

（八）職工醫(yī)保欠費處理方式。根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》“繳費單位必須按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應繳納的社會保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納社會保險費”規(guī)定，對不按時繳納醫(yī)療保險費的，從欠費次月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇。設定欠費6個月（含6個月）以內(nèi)、6個月以上—12個月（含12個月）、12個月以上三種欠費情形，按欠費時間長短規(guī)定了三種處理方式（6個月以內(nèi)補交費用后不中斷待遇享受；6個月以上—12個月補交費用后，從繳清費用之日起享受醫(yī)保待遇；12個月以上設6個月的待遇等待期）。

（九）建立個人賬戶門診共濟保障機制。擴大個人賬戶使用范圍，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的醫(yī)療費用及繳納與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費。

（十）優(yōu)化調(diào)整市外住院報銷比例。根據(jù)《四川省衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步完善分級診療制度的指導意見》（川衛(wèi)發(fā)〔2019〕44號）規(guī)定，明確市外就醫(yī)報銷比例：按照轉(zhuǎn)診程序到市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的75%，未按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的70%。

（十一）減輕大病患者的就醫(yī)負擔?；紣盒阅[瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員住院治療一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準。

（十二）新增16種門診慢特病。針對我市參保職工反映門診特殊疾病病種較少、報銷金額較少情況，結(jié)合國家、省有關(guān)文件精神，組織醫(yī)學專家綜合論證后，在醫(yī)保基金可承受前提下新增了16種門診慢特病病種。其中一類門診慢特病新增10種（癲癇、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎臟病、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎），按病情分病種確定了年度限額支付標準：1000元、1500元、2000元；二類門診慢特病新增6種（耐多藥肺結(jié)核、肝豆狀核變性、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥），將長期依靠藥物治療的慢性病納入門診慢特病管理，從制度層面解決慢病患者只能選擇住院治療的弊端。 

（十三）將日間手術(shù)費用按住院標準報銷。參保人員因急診、搶救、日間手術(shù)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用報銷

（十四）調(diào)整最高支付限額。參保人員一個自然年度內(nèi)累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費用），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額14萬元，職工大額醫(yī)療費用補助基金最高支付限額50萬。

（十五）明確職工大額醫(yī)療費用補助參保范圍。參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫(yī)療費用補助，享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

（十六）職工大額醫(yī)療費用補助征繳比例。按權(quán)利義務對等原則和公平公正原則，明確在職職工和退休職工按本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)的2%繳納。

（十七）提高職工大額醫(yī)療費用補助待遇標準。職工大額醫(yī)療費用補助的參保人員因住院（含二類門診慢特病）治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助報銷后，剩余部分扣減二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，實行累計分段按比例報銷。即：10萬（含10萬元）元以內(nèi)部分報銷85% ，10萬元以上部分報銷90%。一個自然年度內(nèi)職工大額醫(yī)療費用補助基金最高支付限額為50萬元

（十八）增加雙向轉(zhuǎn)診起付標準的計算辦法。明確參保人在一個治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)療機構(gòu)按照政策規(guī)定辦理

（十九）明確結(jié)算時限。 增加“參保人員在異地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行即時結(jié)算；不能實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的，由個人全額墊付，原則上至次年6月底前憑結(jié)算票據(jù)、費用清單、出院證明等原始資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算”。

（二十）明確信息公開內(nèi)容。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準及定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

（二十一）明確本辦法施行日期。《巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā)〔2017〕73號）已到期，且已不能滿足法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的相關(guān)政策規(guī)定，根據(jù)《四川省行政規(guī)范性文件管理辦法》（四川省人民政府令第327號）規(guī)定，為了確保參保人的醫(yī)保待遇不受影響，明確了本辦法自2022年1月15日起施行（即本辦法公布10日后施行）。